Лимфома

Что такое лимфома?

Лимфома — это онкогематологическое заболевание, поражающее лимфоциты — зрелые клетки крови, которые защищают организм человека от инфекций. Они производятся главным кроветворным органом — костным мозгом, а затем дозревают в органах лимфатической системы. Лимфатическая система состоит из сети лимфатических сосудов и органов, таких как миндалины, тимус, селезенка и лимфатические узлы. Также в организме любого человека есть много отдельных скоплений лимфоцитов и лимфоидной ткани. Поэтому развитие злокачественного процесса может начинаться в различных точках организма.

При лимфоме лимфоциты трансформируются и начинают бесконтрольно размножаться. Они накапливаются как в пределах лимфатической системы, так и вне ее. Измененные лимфоциты теряют способность к борьбе с инфекциями, что делает больного уязвимым перед инфекционными заболеваниями.

В отличие от лейкоза при лимфоме изначально поражаются именно лимфоциты, то есть более зрелые клетки крови, которые уже покинули костный мозг, в то время как при лейкозах страдают менее зрелые клетки крови, находящиеся на этапе созревания в костном мозге. Однако суть этих заболеваний почти одинакова — в их основе лежит злокачественная трансформация клетки крови. В обоих случаях злокачественные клетки могут мигрировать из своего первичного источника: так, лейкоз может вызвать поражение лимфатических узлов и органов, а лимфома — поражение костного мозга. Поэтому иногда эти два заболевания достаточно сложно отделить друг от друга.

Какие бывают лимфомы?

Термин лимфома объединяет много различных по природе и по течению заболеваний.
Напомним, что есть 2 основных типа лимфоцитов:

• В-лимфоциты (В-клетки): эти клетки вырабатывают белки, называемые антителами, чтобы помочь защитить организм от микробов (бактерий и вирусов).
• Т-лимфоциты (Т-клетки) — также подразделяются на множество подтипов. Некоторые Т-клетки уничтожают микробов или аномальные клетки в организме. Другие Т-клетки помогают повысить или замедлить активность других клеток иммунной системы.

Установить точный диагноз можно лишь с помощью исследования клеток лимфомы под микроскопом, с обязательной специальной окраской, которая позволяет точно определить тип лимфоцитов, которые стали злокачественными.

В зависимости от того, какие клетки поражены, и от того, что врач видит под микроскопом, все лимфомы разделяют на две основных группы:

• Лимфома Ходжкина (ЛХ) — заболевание, при котором чаще всего поражаются В-клетки. В случае ЛХ под микроскопом выявляют очень специфические клетки (Березовского-Штернберга-Рид). Это крупные клетки с двумя или несколькими ядрами, и они характерны только для данного типа лимфомы. Обычно при ЛХ пораженные лимфоциты последовательно распространяются от одной группы лимфоузлов к другой, на этом основано стадирование ЛХ и принципы лечения.
• Неходжкинские лимфомы (НХЛ) встречаются чаще и распространяются по всей лимфатической системе и вне ее без четких закономерностей. Могут развиваться как из В-клеток, так и из Т-клеток. Лечение и прогноз у НХЛ разные.

Кроме этого, лимфомы можно разделить по скорости развития: агрессивные формы развиваются быстро, индолентные — медленно. Чаще встречаются быстро растущие типы лимфом, а медленно развивающиеся лимфомы иногда могут перейти в агрессивный рост.

Симптомы

Первые видимые проявления лимфомы зависят от места ее развития.
Наиболее частый симптом, который можно заметить самостоятельно — безболезненное увеличение лимфатического узла, чаще всего в области шеи, подмышек или паха.

Яркими могут быть симптомы при развитии лимфомы средостения или поражения внутригрудных лимфатических узлов:

• одышка при физической нагрузке и в покое,
• отек, побледнение/посинение половины лица и шеи, возникновение венозного рисунка на лице, шее.

При поражении желудочно-кишечного тракта:

• нарушение аппетита, тошнота, рвота,
• боли в животе,
• запор,
• увеличение живота в объеме.

Иногда лимфомы могут поражать центральную нервную систему, в этих случаях может развиться:

• очаговая неврологическая симптоматика (например опущение века или носогубной складки, невозможность совершать движения глазным яблоком, расширение зрачка с одной стороны);
• изменения психики;
• повышение внутричерепного давления, головные боли;
• судороги.

Для лимфом характерны также так называемые B-симптомы — cимптомы интоксикации, связанные с процессами, происходящими в злокачественных лимфоцитах:

• лихорадка выше 38°С, часто в вечерние и ночные часы и приблизительно в одно и то же время суток,
• профузные ночные поты,
• потеря массы тела более 10% в течение 6 месяцев.

Не исключены прочие симптомы, характерные для онкогематологических заболеваний:

• бледность кожи, высыпания на коже в виде мелких красных пятнышек, не исчезающих при надавливании (петехии);
• повышенная кровоточивость (носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление кровоподтеков без травм);
• частые инфекционные заболевания.

Какие необходимы обследования для установки диагноза?

Основные этапы обследования для уточнения диагноза и стадии заболевания:

• клинический анализ крови,
• биохимический анализ крови,
• пункция костного мозга и биопсия костного мозга (трепанобиопсия),
• биопсия лимфоузла (забор цельного лимфоузла или его фрагмента),
• патологоанатомическое исследование фрагмента лимфоузла (или другого опухолевого очага) с проведением гистологического и иммуногистохимического анализа для определения точного типа лимфомы,
• ПЭТ/КТ с 5-ФДГ,
• КТ грудной клетки с контрастом,
• КТ шеи, брюшной полости и малого таза с контрастом,
• МРТ головного мозга с контрастом,
• эндоскопическое исследование желудка и кишечника.

Терапия

Выбор метода терапии зависит от типа лимфомы. Успех терапии зависит от типа лимфомы и стадии поражения, а также от возраста и состояния здоровья пациента.

Основные виды терапии

• Химиотерапия — применение лекарств, которые убивают раковые клетки или останавливают их рост. Химиотерапия при лимфомах достаточно агрессивна и обычно проводится несколькими курсами с небольшими перерывами на восстановление. Чем агрессивнее тип лимфомы, тем дольше проводится лечение.
• Лучевая терапия, или радиотерапия, – лечение ионизирующей радиацией. Лучевая терапия убивает быстро делящиеся клетки лимфомы. Этот метод применяют самостоятельно и для закрепления эффекта после проведенной химиотерапии.

Дополнительные методы терапии

• Терапия, нацеленная на конкретные мишени, расположенные на клетках или внутри клеток лимфомы. Обычно такая терапия менее токсична для клеток организма, так как действует избирательно. Это, например, моноклональные антитела (ритуксимаб) или ингибиторы тирозинкиназы (ибрутиниб), сложные конъюгаты (брентуксамаб ведотин). Они могут применяться как отдельно, так и в комбинации с химиотерапией.
• Высокодозная терапия с аутологичной и в некоторых случаях с аллогенной трансплантацией костного мозга — применяется у пациентов с агрессивными типами лимфом и с плохим ответом на лечение. В первом случае пациенту после массивной химиотерапии возвращаются собственные клетки костного мозга, во втором случае — клетки здорового донора.
• Ингибиторы иммунных контрольных точек (чекпойнт-ингибиторы) позволяют разорвать связи, которые препятствуют взаимодействию иммунной клетки пациента и злокачественной клетки. Это позволяет организму практически самостоятельно обнаруживать и уничтожать злокачественные клетки.
• CAR-T-клеточная терапия — метод, при котором собственные Т-лимфоциты пациента модифицируются для атаки на злокачественные клетки. На сегодняшний день уже есть зарегистрированные методы данной терапии для В-клеточных лимфом, однако их стоимость очень высока. Получить CAR-T-клеточную терапию также можно, став участником клинического исследования.

Если после обычного лечения достичь ремиссии не удалось?

Обычно в таких случаях проводятся более интенсивные блоки химиотерапии, после них или вместо них возможно применение иммунотерапии. Чаще всего тем, кто с трудом достигает ремиссии, в последующем требуется трансплантация костного мозга.

Что происходит после лечения?

После лечения необходимо некоторое время активно наблюдаться у врачей и периодически выполнять контрольные исследования (например, МСКТ или ПЭТ-КТ).

Что произойдет, если лимфома вернется?

Если лимфома вернется, то есть случится рецидив заболевания, вам может потребоваться дополнительная терапия, включая все перечисленные методы, в том числе трансплантация костного мозга.

Что мне предпринять, чтобы лечение прошло успешно?

Важно следовать всем инструкциям врача, касающимся лечения. Также важно говорить со своим врачом о любых побочных эффектах или проблемах, которые могут возникнуть в это время.

Всегда сообщайте своим врачам, что вы думаете о лечении. Каждый раз, когда вам предлагают лечение, спрашивайте:

• Каковы преимущества этого лечения? Может ли это помочь мне прожить дольше? Будет ли это уменьшать или предотвращать симптомы?
• Каковы недостатки этого лечения?
• Есть ли другие варианты, помимо этого лечения?
• Что произойдет, если я не получу это лечение?