Как подготовиться к трансплантации?
Трансплантация костного мозга (ТКМ), или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), ‒ сложный процесс. Мы собрали информацию, которая поможет вам подготовиться к нему. По ходу чтения записывайте все возникающие вопросы, чтобы задать их трансплантологу во время личной беседы.
Что такое трансплантация стволовых клеток (СК)?
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), или трансплантация костного мозга, ‒ это лечение, при котором пациент получает здоровые СК для замены разрушенных в результате болезни или высоких доз химиотерапии и/или лучевой терапии. По мере развития методов трансплантации и поддерживающей терапии этот процесс стал более безопасным, и показатели выживаемости пациентов продолжают улучшаться.
Что такое стволовые клетки?
СК ‒ это недифференцированные клетки, которые вырабатываются в костном мозге и могут «превращаться» в различные специализированные клетки организма, заменяя старые и «изношенные» клетки крови.
Откуда берутся стволовые клетки (СК)?
Источником СК могут быть периферическая кровь, пуповинная кровь, костный мозг.
СК любого из этих источников могут быть использованы в качестве трансплантата. Если СК получены из костного мозга, процедура пересадки называется трансплантацией костного мозга; если источником СК является периферическая кровь ‒ это трансплантация СК периферической крови; если СК собираются из пуповины ‒ это трансплантация пуповинной крови. Периферическая кровь является наиболее распространенным источником СК для трансплантации.
Для лечения каких заболеваний применяется трансплантация СК?
Изучается роль трансплантации СК при аутоиммунных заболеваниях, включая системный склероз и системную красную волчанку; уже получены многообещающие результаты в лечении
Кто может быть донором?
Донором может быть сам пациент (аутологичная трансплантация) или другой человек (аллогенная трансплантация стволовых клеток).
Что такое
На поверхности большинства клеток человека имеются различные наборы белков или маркеров, называемых человеческими лейкоцитарными антигенами (HLA ‒ Human Leukocyte Antigens). Иммунная система использует эти маркеры, чтобы определить, какие клетки принадлежат организму, а какие нет. Для
Близкое совпадение очень важно, поскольку оно повышает шансы на успешную трансплантацию. Чем больше общих маркеров у двух людей, тем больше шансов, что их иммунные системы не будут воспринимать друг друга как чужеродные и атаковать друг друга. Соответственно, иммунная система пациента, которому была проведена ТГСК, с меньшей вероятностью будет атаковать донорские клетки, что увеличивает шансы их приживления. Это также снижает риск развития реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) ‒ осложнения, при котором донорские клетки атакуют здоровые клетки пациента.
Существует множество
Человек наследует половину своих
Для тех пациентов, у которых нет подходящего родственного донора, есть возможность инициировать поиск неродственного донора в мировом и/или российском реестре доноров ГСК/КМ (костного мозга).
Что такое гаплоидентичный донор?
Во многих случаях здоровый родственник первой степени родства (родитель, брат, сестра) может стать донором СК даже при 50%-м совпадении по маркерам в результате
Как происходит процедура донации?
Забор СК периферической крови. СК, используемые при трансплантации периферической крови, собираются из кровотока. Это наиболее распространенный источник СК как для аутологичной, так и для аллогенной трансплантации.
Для получения от донора СК периферической крови для трансплантации проводятся процедуры мобилизации СК с целью увеличения их выброса из костного мозга в кровь и афереза (сбора СК).
Аспирация костного мозга ‒ хирургическая процедура, которая проводится в операционной с использованием местной или общей анестезии с введением специальных игл для костномозговых пункций в один или несколько участков тазобедренной кости. Как правило, донор ощущает боль в области поясницы, которая постепенно проходит в течение несколько недель после забора КМ, но иногда сохраняется дольше. Побочные эффекты от анестезии для донора: возможны тошнота, головная боль и усталость.
Забор пуповинной крови. Чтобы собрать пуповинные СК, медицинский работник берет 40‒70 мл крови из пуповины плода сразу после ее пережатия с обоих концов. Далее кровь хранится в банке пуповинной крови до момента востребования.
Что такое мобилизация СК?
В норме костный мозг выделяет в кровь лишь небольшое количество СК. Чтобы получить их достаточное количество для трансплантации из периферической крови, донору предлагается прием препаратов, которые стимулируют мобилизацию (выброс) СК из костного мозга в кровь. В среднем за 4‒5 дней до забора СК, донору ежедневно подкожно вводятся препараты
Что такое аферез СК?
Аферез ‒ метод разделения крови на компоненты. После мобилизации СК их собирают из крови пациента/донора, забор крови осуществляется из одной из крупных вен донора, в основном через центральный венозный катетер. После этого полученная кровь пропускается через аппарат для афереза, который разделяет кровь на эритроциты, плазму, лейкоциты и тромбоциты. Собираются белые кровяные клетки — источники СК, остальная кровь возвращается в организм пациента/донора.
Количество СК, которые необходимо собрать, зависит от веса пациента/донора и заболевания, по поводу которого проводится трансплантация. Забор СК для аллогенной трансплантации (от донора, отличного от пациента) обычно завершается после одного или двух сеансов. Процедура афереза обычно занимает от 4 до 6 часов, не требует анестезии и обычно вызывает минимальный дискомфорт. Для получения достаточного количества СК для трансплантации может потребоваться два или более сеансов. Побочные эффекты для пациента/донора: озноб, головокружение, онемение вокруг губ и судороги в руках. Во время процедуры антикоагулянт смешивается с кровью пациента/донора, чтобы предотвратить ее свертывание во время циркуляции через аппарат. Антикоагулянт снижает уровень кальция в крови, поэтому иногда могут отмечаться жалобы на чувство холода, онемение и покалывание губ и пальцев и/или тошноту. Эти побочные эффекты носят временный характер.
Аллогенная трансплантация проводится в несколько этапов.
1. Предтрансплантационное обследование — комплекс мероприятий, включающий лабораторные и инструментальные исследования, а также консультацию специалистов с целью выявления абсолютных противопоказаний к трансплантации.
2. Кондиционирование ‒ курс химиотерапии или комбинации химиотерапии с лучевой терапией, в зависимости от конкретного диагноза. Это процедура подготовки пациента к получению донорских СК. Длительность терапии в среднем 6‒7 дней, но может варьировать в зависимости от разных условий. Отсчет дней начинается на этапе кондиционирования с отрицательных значений (например день ‒7, ‒6
3. Инфузия ГСК/КМ (миелоинфузия) — внутривенное введение донорских СК/КМ реципиенту (recipient, англ. — получатель) ‒ человеку, которому производят переливание/трансплантацию СК/КМ. Клеточный препарат (аналогично трансфузии иных компонентов крови) вводится в день 0 через ранее установленный центральный венозный катетер или
4. Ранний посттрансплантационный период (условно до +
5. Поздний посттранплантационный период (условно после +
Что такое кондиционирование?
Это агрессивный метод терапии, направленный на удаление оставшихся опухолевых клеток в организме и уменьшающий вероятность их повторного образования. Кондиционирование инактивирует иммунную систему реципиента, уменьшая вероятность отторжения трансплантата при
Режим кондиционирования, которое получает конкретный пациент, зависит от ряда факторов, в том числе вида онкологического заболевания, источника СК, особенностей предыдущего лечения.
Какие побочные эффекты возможны на фоне проводимой химиотерапии (ХТ)/лучевой терапии (ЛТ)?
Существуют краткосрочные побочные эффекты, связанные с режимом кондиционирования. Дозы препаратов в ХТ, используемые перед трансплантацией, обычно выше, чем дозы, используемые при стандартной химиотерапии, поэтому типичные для нее побочные эффекты в режиме кондиционирования могут проявляться более интенсивно, особенно в течение нескольких недель после трансплантации.
Что такое приживление трансплантата?
Приживление ‒ процесс производства донорскими клетками новых клеток крови. Обычно данный процесс в среднем занимает 8‒12 дней после аутологичной ТГСК и 14‒18 дней после аллогенной ТГСК. При определенных обстоятельствах это может занять гораздо больше времени. Пороговым значением обычно считается уровень лейкоцитов около 1 тысячи на 1 мм³ (нейтрофилов — около 0,5 тысячи на 1 мм³); по достижении этого уровня можно говорить о тенденции к приживлению. Контролируются также уровни других клеток крови, включая тромбоциты (критерии приживления мегакариоцитарного ростка ‒ первый из трех последовательных дней, когда количество тромбоцитов в периферической крови более 50×10*9/л при отсутствии предшествующих трансфузий тромбоконцентрата) и эритроциты.
Какие возможны осложнения?
Отторжение. Организм пациента несмотря на лечение, направленное на подавление иммунной системы, может отторгнуть донорские стволовые клетки до того, как они успеют прижиться в костном мозге, то есть иммунные клетки пациента могут воспринять донорские клетки как чужеродные и уничтожить их.
Реакция трансплантат против хозяина (РТПХ). Иммунные клетки донора (трансплантат) атакуют здоровые клетки организма пациента (хозяина). Чаще всего при РТПХ повреждаются кожа, кишечник, печень, мышцы, суставы и глаза. РТПХ может быть в легкой, умеренной или тяжелой степени. Существуют методы лечения РТПХ, но у некоторых пациентов она не поддается лечению и может привести к летальному исходу.
Глубокая цитопения. В период от момента проведения кондиционирующей ХТ до приживления трансплантата наблюдается состояние глубокой цитопении, характеризующейся низкими показателями лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, часто требующей заместительных введений компонентов крови. При этом реципиент подвержен различным инфекциям, кровотечениям и испытывает влияние возможных побочных эффектов предшествующей ХТ.
Веноокклюзионная болезнь (ВОБ), или синдром синусоидальной обструкции, ‒ состояние, при котором возникают нарушения проходимости кровеносных сосудов печени (печеночных венул). Симптомы ВОБ: желтуха (пожелтение кожи и глаз), увеличение веса
Неприживление трансплантата возникает, когда пересаженные СК не могут проникнуть в костный мозг и производить новые клетки крови. При аутологичной трансплантации стволовых клеток неприживление трансплантата встречается крайне редко. Самым распространенным методом терапии неприживления является повторная пересадка с использованием СК прежнего донора либо от другого донора (каждый случай рассматривается индивидуально). Другие варианты лечения: инфузия донорских лимфоцитов, терапия в рамках клинических исследований.
Посттрансплантационный лимфопролиферативный синдром ‒ нарушения, которые вызывают неконтролируемый рост лимфоцитов после аллогенной трансплантации СК. В большинстве случаев это происходит в результате поражения вирусом
Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызвать серьезные осложнения вплоть до летального исхода после трансплантации. Большинство взрослых людей в жизни обычно подвергаются воздействию ЦМВ. После заражения человек пожизненно носит вирус в неактивном состоянии. Здоровая иммунная система не дает вирусу размножаться и вызывать дальнейшие заболевания. Однако вирус может стать серьезной проблемой для людей с ослабленной иммунной системой. После трансплантации СК вирус может вновь активизироваться и вызвать серьезную инфекцию в любом органе. С превентивной целью проводится еженедельный мониторинг данного вируса в крови у пациентов на ранних сроках после ТГСК, осуществляется противовирусная профилактика препаратами типа Ацикловир.
Другие бактериальные и вирусные процессы, затрагивающие различные органы и системы.
Что такое реакция трансплантат против хозяина (РТПХ)?
РТПХ ‒ потенциально серьезное осложнение аллогенной трансплантации СК. Возникает, когда
Есть ли терапия, предотвращающая развитие РТПХ?
Если донор пациента не является его однояйцевым близнецом, пациент после аллогенной трансплантации СК получает профилактику РТПХ ‒ удаление
Какие типы РТПХ существуют?
Проявления РТПХ могут носить самый разнообразный характер, процессы поражения могут затрагивать как один, так и несколько органов. Данный диагноз ставится специалистом!
Что такое центральный венозный катетер (ЦВК)?
Это мягкая пластиковая трубка, которую вводят в крупную вену, она может иметь два или три канала ‒ ответвления.
Зачем необходим центральный венозный катетер при ТГСК?
Центральный венозный катетер (ЦВК) используется с целью проведения определенного объема инфузионной терапии, а также инфузии СК/КМ, переливания компонентов крови, парентерального питания (высококалорийные смеси) при необходимости, а также при заборе крови для большинства ежедневных лабораторных анализов.
На какой период устанавливается центральный венозный катетер (ЦВК)?
До тех пор, пока необходимо проведение инфузии внутривенных лекарственных препаратов, заместительных трансфузий или сдача частых анализов крови. При соответствующем уходе центральный венозный катетер типа Hickman или
Что такое трансплантационный бокс/палата?
Поскольку в течение нескольких недель количество лейкоцитов в организме пациента, получающего ТГСК, бывает очень низким, человек подвержен риску развития различных инфекционных осложнений. С целью его безопасности была создана защитная среда ‒ специальная палата/бокс. В данных боксах поступающий воздух специально фильтруется, чтобы снизить риск заражения инфекцией
Чем может заниматься пациент, находясь в трансплантационном боксе?
Физическая активность. Нахождение в ограниченном пространстве способствует возникновению состояния декондиции ‒ снижению физических функций организма в результате гиподинамии и отсутствия физической активности. Наиболее важным признаком декондиции является уменьшение мышечной силы и объема движений. Чтобы минимизировать риски развития данного состояния, необходимо (при удовлетворительном самочувствии) сохранять двигательную активность, например, вставать с кровати и садиться на стул 3 или 4 раза в день, ходить по палате и выполнять упражнения, которые вам предложит реабилитолог.
Развлечения. Во время пребывания в больнице многим пациентам трудно сосредоточиться или сконцентрироваться. Это может быть вызвано побочным действием лекарств, усталостью, недосыпанием или скукой. Разрешено брать с собой новые книги, новые журналы, карточки для заметок, настольные игры, электронные гаджеты, игрушки (только те, которые могут быть подвергнуты обработке). Категорически запрещено использование
Какую пищу может употреблять пациент во время ТГСК?
Во время пребывания в больнице необходимо соблюдать ограниченную диету (так называемую нейтропеническую). Эта диета не допускает употребления продуктов с высоким содержанием бактерий, поскольку они могут вызывать инфекции у пациентов, перенесших трансплантацию.
У всех ли пациентов выпадают волосы?
Многие пациенты, перенесшие ТГСК, частично или полностью теряют волосы. Как правило, это начинается через 10‒14 дней после ТГСК. Однако этот процесс сугубо индивидуальный и зависит как от специфики химиотерапии/лучевой терапии, так и от индивидуальных особенностей организма. Выпадение волос носит временный характер, они начнут отрастать примерно через 2‒3 месяца после ТГСК.
